Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
*Nachname:
*Vorname :
*Strasse :
*PLZ Ort:
*Geburtsdatum :
..
Bundesland :
*Telefon :
*E-Mail :
Bitte meldet mich in eurem Newsletter an:
Bitte reserviert mir eine Mailadresse:
@germanrock.de
Ich bin :
(Laut beigelegter Nachweiskopie)
Ich bin Mitglied der Band:
Lieblingsgruppe / Stil :
Konfektionsgröße (T-Shirt/Hemd):
Ich beantrage eine:
Hauptmitgliedschaft ? :
Nebenmitgliedschaft ? :
Ich lebe in :
 
Ich bin damit einverstanden, dass meine Adress-Daten im Rahmen der Vereinsarbeit an Dritte weitergegeben werden

Ich überweise meine Beiträge selbst

Ich erkläre eine Einzugsermächtigung von folgendem Konto
Kontonummer :
BLZ :
Konto Inhaber :
Konto Inhaber Strasse :
Konto Inhaber PLZ Ort:
Kreditinstitut :
Kreditinstitut BIC:
Kreditinstitut IBAN: